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Seguro:
Novo
Renovação
Seguradora atual:
Bônus:
Classe:
Fim de Vigência:
Nº da apólice anterior :
DADOS DO VEÍCULO
Marca:
Modelo:
Ano:
Valor:
Franquia:
N
Red
Fac Carroceria:
Tipo:
DM:
DC:
APP:
Cor do Carro:
Proteção vidros:
Sim
Não
Desp. Extraordinárias
Sim
Não
Carro reserva
Não
Sim
Dias:
Equipamentos:
Kit gás
Outros:
Situação do Veículo:
Quitado
Consórcio
Leasing
Financiamento
Opcionais:
Sim
Não
Air Bag Duplo
Dir. Hidráulica
Retrovisor Elétrico
Banco de Couro
Câmbio Aut.
Pint.Perolizada
Comp. Bordo
Freios ABS
Pint. Metálica
Teto Solar
Faróis de Milha
Rodas Especiais
Vidro Elétrico
Ar Condicionado
Roda Liga Leve
Piloto Aut.
Air Bag Simples
Engate
Ar Quente
Trava Elétrica
Anti-furto/Alarme/Trava: Qual (is):
Dados do principal condutor:
Indeterminado
Relação do Segurado com o Principal Condutor:
Sexo:
F
M
Data de Nascimento:
Data 1ª Habilitação:
Estado Civil:
Nível de Escolaridade:
Ativ. Profissional:
Residência:
Própria
Alugada
Outros
Reside em :
Casa
Apartamento
Cond. Fechado
Outros
Possui Filhos:
Não
Sim -
Idade:
Condutores com Idade Maior ou Igual à 26 anos:
Nome
Data Nasc.
1ª Habilitação
Est. Civil
Dias da Semana
Condutores com Idade entre 17 e 25 anos:
Nome
Data Nasc.
1ª Habilitação
Est. Civil
Dias da Semana
Tem outros Veículos?
Não
Sim
Quantos?
Reside e Trabalha no mesmo Município?
Sim
Não
Uso do
Veículo:
Residência:
Sim
Não
Garagem: Trabalho:
Sim
Não
Não Trabalho
Escola/Faculdade:
Sim
Não
Não Estudo
Km (Diária):
Km (Mensal):
Km (Anual):
Houve Sinistro (2 anos):
Não
Sim
Tipo:
HTJ CORRETORA DE SEGUROS LTDA
Rua Francisco Real Nº 1085 Sala 201 - Bangu - Rio de
Janeiro-RJ
Tel.: (21) 2401 6810
